Chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne

Habituellement, la décision de prise en charge chirurgicale d’une pathologie thyroïdienne est prise par votre endocrinologue, qui vous oriente vers un chirurgien.

L’endocrinologie est une spécialité médicale des glandes endocrines telles que la glande thyroïde.

Une chirurgie thyroïdienne peut être envisagée en cas :

• de nodule suspect de tumeur maligne en échographie et/ou en cytoponction

• de nodule ou goitre gênant sur le plan mécanique (sensation de serrage cervical, gène à la déglutition par compression œsophagienne, toux chronique par compression trachéale)

• d’hyperthyroïdie (nodule toxique ou maladie de Basedow)

La thyroïdectomie envisagée peut-être partielle ou totale.

Dans les deux cas, la chirurgie va nécessiter une attention particulière vis-à-vis de 3 structures proches de la thyroïde:

• Les vaisseaux: la glande thyroïde est une glande très vascularisée, ce qui nécessite des ligatures de dizaines de vaisseaux pour séparer la thyroïde des tissus environnants. Ligatures et hémostases qui doivent être rigoureuses pour éviter le risque d’hématome compressif postopératoire.

• Les nerfs: les nerfs récurrents qui permettent de mobiliser les cordes vocales, ainsi que les nerfs laryngés supérieurs, qui permettent de tendre les cordes vocales pour donner les sons aigus, sont des nerfs fragiles, très proches de la thyroïde. La préservation de ces derniers est cruciale pour conserver une voix identique.

• Les glandes parathyroïdes: ce sont les glandes qui régulent la calcémie, elles sont au nombre de quatre, et sont situées à la face postérieure de la thyroïde. Une lésion de ces glandes peut entraîner une hypocalcémie transitoire ou dans de rares cas, définitive, avec nécessité d’un traitement calcique à vie.

• Les nodules thyroïdiens sont très fréquents. D’après la littérature, une femme sur deux de plus de 65 ans, présente au moins un nodule centimétrique non palpable de la thyroïde. Ce nodule ne sera cancéreux que dans 5% des cas.
• Fortuitement, ou à l’occasion d’une gène cervicale va être réalisée une échographie thyroïdienne qui va mettre en évidence un nodule, qui n’a souvent aucun rapport avec la gêne initiale.
• Cela implique beaucoup de gestes chirurgicaux inutiles :
  > Devant le nombre de nodules diagnostiqués non cancéreux sur la pièce opératoire (après chirurgie à l’analyse de la thyroïde)
  > Devant l’absence d’impact sur la durée de vie des microcancers. (cancers < 1 cm)
• Les Nodules Bénin ou Kystiques ne nécessitent pas de prise en charge chirurgicale sauf en cas de gène mécanique.
• Les nodules très suspects ou cancéreux doivent être opérés quelle que soit leur taille.

• Ce dernier peut-être découvert à la palpation, ou fortuitement à l’occasion d’une échographie cervicale, ou dans le cadre du suivi d’une pathologie thyroïdienne.
• L’échographie montre des signes de cancer (nodule mal limité, hypervascularisé, hypoéchogène, avec des microcalcifications..) et la cytoponction réalisée sous anesthésie locale, retrouve des cellules suspectes.
• Une thyroïdectomie totale avec curage récurrentiel est recommandée dans ce cas. (discutable en cas de nodule cancéreux infracentimétrique, une lobectomie d’un côté seulement peut être discutée)
• Le curage récurrentiel consiste à emporter de manière systématique les ganglions autour de la thyroïde afin de les analyser et éliminer des métastases ganglionnaires.
• Une échographie cervicale complète doit être réalisée avant la chirurgie, par un échographiste entrainé, afin d’anticiper l’éventuelle présence de ganglions métastatiques cervicaux qui peuvent être présents de façon plus étendue.
• En cas de cancer de plus d’1 cm ou de ganglion atteint, il sera proposé au patient par la suite, une cure d’iode radioactive (I131) en hospitalisation courte de 4 jours, dans les 4 mois qui suivent la chirurgie, à l’hôpital de Haut Lévèque.
• La décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire

• La décision de prise en charge chirurgicale se prend avec votre endocrinologue en consultation.
• La chirurgie est indiquée :
  > en urgence en cas d’intolérance ou d’effet secondaire du traitement antithyroïdien
  > en cas d’échec ou de récidive de la maladie après 1 an et demi de traitement médical, en alternative au traitement par Iode 131.
  > D’autant plus si le patient est jeune ou que le goitre est volumineux ou multinodulaire.
• Le traitement de l’hyperthyroïdie est interrompu dès le lendemain de l’intervention.
• Même après la chirurgie, il est conseillé de ne pas associer le tabac à la maladie de Basedow en raison des risques oculaires.

• L’hémi-thyroïdectomie est indiquée en cas de nodule dont on cherche à prouver son caractère bénin ou en cas de nodule toxique, latéralisé dans un des deux lobes avec un lobe controlatéral normal (ou siège de peu de nodules non suspects)
• La cicatrice cervicale est plus petite et les suites opératoires sont plus simples que dans le cas d’une thyroïdectomie totale.
• L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale, avec une seule nuit d’hospitalisation (sortie le lendemain)
• Habituellement il n’est pas nécessaire de prendre un traitement substitutif par lévothyrox par la suite, sauf contexte préopératoire d’hypothyroidie (le risque est fonction de la valeur de la TSH préopératoire). Une prise de sang effectuée un mois environ après l’intervention le confirmera.
• Parfois l’analyse après l’opération peut mettre en évidence un cancer, ce qui oblige à réaliser une seconde intervention pour enlever le lobe thyroïdien controlatéral, afin de permettre un traitement par Iode par la suite. C’est pour cette raison qu’il sera proposé en première intention une thyroïdectomie totale en cas de nodule très suspect de cancer

• La thyroïdectomie totale est proposée d’emblée en cas de
  > Nodule très suspect ou confirmé de cancer de la thyroïde
  > Maladie de Basedow (hyperthyroïdie avec échec du traitement)
  > Thyroïde multinodulaire ou goître gênant sur le plan mécanique
• Le patient passe une nuit ou deux en hospitalisation, selon le résultat postopératoire de la prise de sang de Calcium.
• Un traitement substitutif est nécessaire par la suite, à vie. Il est mis en place dès le lendemain de l’opération.
• En règle générale, si le traitement est correctement pris, le matin à jeun, adapté aux prises de sang régulières, il n’y a pas de variation de poids, ni de perturbation majeure de l’humeur.
• C’est d’abord votre endocrinologue qui équilibre le traitement puis le relai est pris ultérieurement par votre médecin généraliste.

• Les glandes parathyroïdes sont généralement au nombre de 4, elles sont situées en arrière de la glande thyroïde. Ces glandes interviennent dans la régulation du calcium et du phosphore dans le sang, au niveau de l’os, des reins, et du tube digestif.

• Les tumeurs parathyroïdiennes sont rares, généralement bénignes, appelées « adénome parathyroïdien »

• Elles sont révélées cliniquement par une asthénie, des douleurs osseuses, des épisodes de coliques néphrétiques à répétition, voire des nausées.

• Le bilan sanguin confirme la présence d’une hypercalcémie et une augmentation du taux de PTH: on parle d’hyperparathyroïdie primaire

• Les risques sont essentiellement osseux (ostéoporose), rénaux (calculs, insuffisance rénale), cardiovasculaires (HTA, troubles du rythme) et intestinaux (pancréatite aigue, ulcère gastrique)

• Une scintigraphie MIBI et une échographie des parathyroïdes mettent en évidence la tumeur, en général centimétrique, et la localise afin de guider le chirurgien dans la recherche de l’adénome (situation supérieure ou inférieure, droite ou gauche)

• La prise en charge est d’abord médicale (Minirin et hyperhydratation) puis chirurgicale. Elle consiste à pratiquer un abord cervical d’environ 3 cm, puis repérer et extraire l’adénome, qui a une couleur caractéristique jaune chamois et un volume anormalement augmenté par rapport à la taille habituelle des glandes parathyroïdes.

• En postopératoire, le succès de la chirurgie est rapidement confirmé à la prise de sang qui retrouve une baisse significative de la calcémie.

• La sortie peut s’envisager dès le 2ème jour d’hospitalisation (soit 2 nuits)